Justification des paracentèses bilatérales : les obstructions tubaires
par
Paul Giguère, M.D., FRCS(C)
Oto-rhino-laryngologiste
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Les symptômes de surdité, acouphènes, otalgie, étourdissement et sensation de pression dans les oreilles suite à la présence d’une pression négative dans l’oreille moyenne touchent les deux oreilles parce que les causes au niveau du rhino-pharynx et de la musculature de l’oreille moyenne et du pharynx (qui est circulaire) affectent très souvent les deux trompes d’Eustache. Par contre les symptômes sont parfois identifiés comme dominant dans une des deux oreilles.
Ainsi en pratiquant une paracentèse du côté dominant (après préparation et explications) et que le patient ressent un soulagement de ses symptômes d’un côté, il prend conscience que l’autre oreille est aussi atteinte. Ceci nous conduit à pratiquer une paracentèse de l’autre côté avec des résultats habituellement similaires.
Autrefois (dans les années 60 à 80) on pratiquait la manœuvre de Politzer. À l’aide d’une poire en caoutchouc on poussait de l’air dans le rhino-pharynx pour débloquer les orifices des trompes d’Eustache. Ceci pouvait parfois soulager le patient. Or lorsque le Valsalva en bloquant le nez est inefficace le Politzer l’est aussi et les paracentèses en rééquilibrant la pression des oreilles moyennes avec la pression atmosphérique sont indiqués. Elles permettent à la pression extérieure (atmosphérique) de compenser la pression négative dans l’oreille et relâchent la tension des muscles impliqués rupturant le cercle vicieux spasmes musculaires-production d’acide lactique-spasmes-etc. Cette amélioration permet au patient par la suite de pratiquer à répétition des insufflations en se bouchant le nez. Ces exercices entraînent tous les muscles impliqués dans le rééquilibre de la pression des deux oreilles moyennes et les mouvements du pharynx deviennent plus efficaces pour ce rééquilibre.
L’obstruction tubaire est à la base de toutes les pathologies des oreilles moyennes, et exerce aussi une influence par la fenêtre ronde sur l’oreille interne. Elle entraîne une surdité de 5 à 10 dB par rigidité du tympan et de la chaîne ossiculaire. Depuis que les paracentèses sont pratiquées, le taux d’obstruction tubaire est très réduit chez les patients traités. Les patients âgés découvrent à la fin de leur vie toute l’importance de ce rééquilibre de la pression pour le fonctionnement de l’oreille.
Il faut se souvenir que l’air est régulièrement résorbé dans les deux oreilles moyennes et qu’il est nécessaire que chaque déglutition permette le passage d’air dans celles-ci pour maintenir l’égalité des pressions entre l’air extérieur et celui à l’intérieur. Ceci se fait toujours dans les deux oreilles (bilatéralement). S’il y a un problème d’un côté, l’autre est aussi atteint. Cependant si la cause est liée à des cicatrices au niveau d’une oreille moyenne le problème n’est pas nécessairement bilatéral (bil.) sauf si les deux oreilles présentent des séquelles d’otites anciennes.
Il faut donc souvent pratiquer une deuxième paracentèse dans l’autre oreille chez le même individu pour traiter complètement son problème. On ne pratique la seconde que si la première est réussie. Toutes les explications sont données au patient et la paracentèse est réalisée sans douleur (40 ans d’expérience en chirurgie facilite la manœuvre). Les paracentèses bilatérales sont les meilleures techniques pour diagnostiquer, guérir et prévenir les obstructions tubaires trop souvent ignorées dans les problèmes de l’oreille moyenne et certains problèmes de l’oreille interne tels acouphènes, hypersonies, et vertiges.
Toute personne qui a voyagé en avion a vécu au moment de l’atterrissage des variations de pression dans ses oreilles par rapport à la pression extérieure et les sensations qui ont été ressenties avant le rééquilibre sont semblables à celles que ressentent les patients qui ont une obstruction tubaire persistante. Les paracentèses sont justifiés lorsque l’insufflation (Valsalva nez bloqué) est inefficace et doivent être suivies d’exercices pour entraîner la musculature au niveau de la trompe d’Eustache et des muscles de l’oreille moyenne afin d’assurer la guérison et prévenir les récidives.
ASPECT CLINIQUE DES PARACENTÈSES BILATÉRALES
Obstruction tubaire Bilatérale. Signifie que j’ai demandé au patient de réaliser un Valsalva nez bloqué et qu’il n’a ressenti aucune sensation de pression dans ses oreilles. Voyant cela je lui ai demandé de bloquer l’oreille la moins suspecte et de reprendre la manœuvre avec l’autre oreille. Si la pression dans ses oreilles moyennes ne se rééquilibre pas il y a justification de paracentèses bilatérales pour confirmer le diagnostic et traiter le patient. Les causes varient et on retrouvera :
1- La rhino-pharyngite allergique confirmée par la nasopharyngolaryngoscopie des voies aériennes fait au fibroscope qui permet de mettre en évidence une muqueuse pâle hypertrophique et des sécrétions claires.
2- Toutes les séquelles d’otites. Les rétractions tympaniques bilatérales avec ou sans adhérences dans l’oreille moyenne. Les tympans avec épaississement diffus. Les tympans cicatriciels avec rigidité marquée ETC..
3- Les spasmes et tensions musculaires et leurs cercles vicieux sont toujours bilatéraux. La dysfonction temporo-mandibulaire est souvent à l’origine de cette tension. L’otalgie de la dysfonction temporo-maxillaire augmente l’obstruction tubaire d’autres sources et ses symptômes. De plus le patient appareillé et participant à une activité sociale subit une augmentation de la perception de certains sons par réverbération, ce qui déclenche l’obstruction tubaire par spasmes des muscles de l’oreille. C’est pourquoi lorsque ces phénomènes sont expliqués et que des paracentèses permettent au patient de prendre conscience du bienfait du rééquilibre de la pression dans l’oreille moyenne, et de la détente des muscles masticateurs et de l’oreille moyenne (tous innervés par le trijumeau) il en tire un bienfait certain à court et à long terme.
4- Séquelles de rhume, grippe, infection, irritation (tabac) ou autre pathologie affectant le naso-pharynx et les deux trompes d’Eustache. Rechercher par nasol.
5- Acouphènes, vertiges, hypersonies et surdité neuro-sensorielle intermittente avec obstruction tubaire bilatérale. Lorsque ces symptômes sont bilatéraux ou encore intermittents d’un côté et de l’autre, il y a indication de paracentèses afin de confirmer le lien entre l’obstruction tubaire et les symptômes. Ceux-ci sont souvent reliés à des obstructions tubaires intermittentes et lorsque qu’ils sont présents au moment de la consultation, une paracentèse du côté le plus atteint permet régulièrement de faire disparaître le symptôme immédiatement s’il est relié à l’obstruction tubaire. Quand le phénomène existe des deux côtés alors une paracentèse bilatérale est justifiée et demandé par le patient.
6- Surdité de conduction bilatérale à l’audiogramme ou à l’acoumétrie. Les informations de l’audiogramme qui peuvent montrer au tympanogramme confirmant une réduction de la mobilité des deux tympans et également la présence d’une perte en conduction aérienne sont presque toujours reliées à une rigidité de la chaîne ossiculaire. Bien entendu, il y a des pathologies comme l’otosclérose qui sont parfois responsables de ce problème mais la majorité du temps ce sont les séquelles d’otites (causées par des obstructions tubaires chroniques et mal traitées) au niveau du tympan ou de l’oreille moyenne aussi bien que des simples incapacités de rééquilibre de pression répétitives qui sont à l’origine de la perte de conduction aérienne bil. Les paracentèses en rééquilibrant la pression dans les oreilles moyennes font disparaître cette surdité et permettent au patient de développer une technique de rééquilibre de la pression dans ses oreilles qui souvent permet de régler définitivement le problème.
Surdité nécessitant prothèse auditive : Il y a souvent d’associer à la presbyacousie une obstruction tubaire bil. qui entraîne à elle seule une perte bilatérale de 5-10 dB sur les fréquences intermédiaires et parfois sur les hautes fréquences et justifie des paracentèses pour confirmer et corriger cette surdité. Ceci s’applique particulièrement dans les cas d’appareillage d’amplification car les appareils dépassent rarement un gain de 20-25dB et si l’obstruction tubaire n’est pas corrigée les résultats du port d’appareils auditifs seront beaucoup moins bons. On peut vivre avec une perte de 5-10dB mais en vieillissant s’ajoute une perte supplémentaire de 10-15dB, chez la plupart des personnes âgées. L’audition chez ces personnes est alors à la limite de leur capacité de communication, l’ajout de 5-10dB de perte bil. relié à l’obstruction tubaire les rend incapable de communiquer adéquatement. Les paracentèses bil. chez ces personnes et les exercices d’insufflation permettent de récupérer ces 10dB et retardent le port de prothèse ou rendent celles-ci plus efficaces et ce pour le reste de leur jour. Le temps passé à expliquer le tout à ces personnes âgées en vaut vraiment la peine et les proches qui les accompagnent nous en sont très reconnaissants. Une pratique otologique dominante pour les personnes nécessitant appareillage nous a permis de perfectionner cette approche. On sait aussi qu’une pression négative dans l’oreille moyenne, par son effet sur la fenêtre ronde, est responsable d’acouphènes et d’hypersonie chez les personnes présentant une presbyacousie importante ce que les paracentèses peuvent corriger.
CONCLUSION
Une technique minutieuse avec lunettes grossissantes nous permet de réaliser les paracentèses sans douleur au point que le patient nous demande “Je ne sens plus de pression, est-ce que vous l’avez fait?” Dans les cas de tympans cicatriciels elles se font dans le tissu cicatriciel qui est très peu sensible. Dans les cas de rigidité et/ou rétraction tympanique, le soulagement rapide de la tension fait que l’anesthésie locale n’est pas nécessaire . Pour le patient sensible, une anesthésie locale assure de l’absence de douleurs aiguës. Grâce à cette approche chez l’adulte, les paracentèses ont supplantées complètement les myringotomies et Tube Trans-Tympanique. Ainsi dans les otites séreuses chez l’adulte les paracentèses associées à la rééducation de la trompe d’Eustache ont permis de guérir ces adultes sans TTT.
Grâce au temps consacré à la rééducation après paracentèses elles sont justifiées dans le diagnostic, la guérison et la prévention de toutes les obstructions tubaires.
Paul Giguère, M.D., FRCS(C)
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Dernière mise à jour 6 juin 2011 2010
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